SURAT KETERANGAN WARISAN
SURAT KETERANGAN WARISAN
Kami yang bertandatangan
di bawahini, para ahliwaris dari almarhum: MUH SARIP…………......
Menerangkan dengan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah,
bahwa : MUH SARIP…….
Tempattinggal yang terakhir di *) Desa……………….........,pada tanggal ………………………..
Telahmeninggaldunia di *) Desa …………………….. dariperkawinan MUH SARIP……………
DenganIstriKasiyah
………..telahdilahirkan 3 (tiga) ……………….orang anakyaitu:……………
1.
Khumidah .............., pekerjaan
:MengurusRumahTangga, alamat : Desa Suroda diJepara…...
2.
Nasrotin……..........,pekerjaan
: Petani……………….., alamat : Desa Surodadi Jepara………..
3.
Abdul
QoribSyarif., pekerjaan : ………………………, alamat : ………………………………
Bahwaanaktersebutangka : 3 (tiga)
………....tempattinggal yang terakhir di
DesaKarangmalang, Kudus dan telah meninggal di *)
……………………….……padatanggal…14..Oktober..2012……
dan ketika hidupnya kawin dengan tidak menikah.
Demikian Kami ke 2 (dua)
Orang anak yang masih hidup adalah ahli waris mendiang MUH SARIP
dan selain dari pada yang
tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.
Saksi – saksi ………………
tanggal ………………………..
Para ahliwaristersebut :
1.
Anak
1 : KHUMIDAH (1) ………….
2.
Anak 2 :
NASROTIN (2)
………….
1.
( ……….……………………)
2.
(……………..………………)
Nomor ………………………………… Nomor
………………………………….
……………, tanggal …………………. Disaksikandandibenarkanoleh
kami,
Dikuatkanoleh kami. ……………,
tanggal …………………..
Camat ………………………………… LurahDesa
…………………………….
(
………………………………) (
…………………………………)
Keterangan :
*) :
Ditulisalamatdenganlengkap
**) :Coret yang tidakperlu
SILSILAH AHLI WARIS
MUH SARIP + KASIYAH
md md
ANAK
1.
KHUMIDAH 2.
NASROTIN 3. ABDUL
QORIB SYARIF
Md
(tidakmenikah)
Mengetahui,
Camat KepalaDesa
(…………………………………) (……………………………….)

Comments
Post a Comment