Contoh Permohonan Itsbat Nikah

Purworejo,31 Desember 2017

Hal : Permohonan Itsbat Nikah

Kepada

Yth.KetuaPengadilan Agama Purworejo

Di Purworejo

Assalamu’alaikum wr. wb.

Kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama                                :  .................... bin ....................

Tempat/tanggal Lahir     :  ...............................................

Agama                              :  ...............................................

Pekerjaan                        :  ...............................................

Pendidikan                      :  ...............................................

Alamat                              :  ...........................................................................................

                                             ...........................................................................................

                                             (alamat ditulis lengkap)

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I;

Nama                                :  .................... binti ..................

Tempat/tanggal Lahir     :  ...............................................

Agama                              :  ...............................................

Pekerjaan                        :  ...............................................

Pendidikan                      :  ...............................................

Alamat                              :  ...........................................................................................

                                             ...........................................................................................

                                             (alamat ditulis lengkap)

Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II ;

Selanjutnya disebut Para Pemohon ;

Para Pemohon dengan ini mengajukan permohonan Itsbat Nikah, dengan alasan-alasan sebagai berikut:

1.  Bahwa Pemohon I dan Pemohon II telah melangsungkan pernikahan pada tanggal..............diJl. ......... No..... RT.....RW...., Kelurahan .........., Kecamatan ............., Kabupaten/kabupaten ..........,dengan wali nikah ayah kandung  Pemohon II bernama ...........bin........dengan mahar berupa ........dan yang menjadi munakih (yang menikahkan) adalah .........dengan disaksikan oleh saudara dan kerabat dekatPara Pemohon antara lain yang bernama  ...............dan..............

2.  Bahwa, pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II tidak tercatat pada Kantor Urusan Agama setempat;

3.  Bahwa sewaktu akan menikah Pemohon I berstatus .........dalam usia .....tahun sementara Pemohon II berstatus ........dalam usia .......tahun;

4.  Bahwa, setelah akad nikah hingga permohonan ini diajukan Pemohon I dan Pemohon IItidak pernah mendapat atau mengurus akta nikah tersebut;

5.  Bahwa dari perkawinan Pemohon I dan Pemohon II telah dikaruniai 1 (satu) orang anak yangbernama:

1)  ..........................., umur1 tahun(lahir pada tanggal ..........);

2)  ..........................., umur 1 tahun(lahir pada tanggal ..........); dst

6.  Bahwa Para Pemohon sangat membutuhkan bukti pernikahan tersebut untuk kepastian hukum dan untuk pengurusan akta kelahirananakPara Pemohon ;

7.  Bahwa antara Pemohon I dan PemohonII tidak ada hubungan mahram maupun susuan dan sejak melangsungkan perkawinan sampai sekarang tidak pernah bercerai maupun pindah agama (Pemohon I dan Pemohon II beragama Islam);

8.  Bahwa untuk kepastian hukum dan tertib administrasi kependudukan sebagaimana dimaksud Pasal 34 ayat (1) dam ayat (2) Undang-Undang No. 3 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan maka Para Pemohon akan melaporkan penetapan pengadilan atas perkara ini kepada KUA ..................untuk dicatat dalam daftar yang disediakan untuk itu;

9.  Bahwa Para Pemohon sanggup membayar biaya perkara;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Para Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Purworejo berkenan memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut:

PRIMAIR :

1.  Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2.  Menyatakan sah perkawinan antara Pemohon I (.........bin.....) dan Pemohon II (........binti........)yang dilangsungkan pada tanggal ............ di......................;

3.  Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan penetapan ini kepada KUA.......................untuk dicatat dalam daftar yang disediakan itu;

4.  Membebankan biaya perkara sesuai hukum;

SUBSIDAIR:

Atau apabila Pengadilan Agama Purworejo berpendapat lain mohon penetapan lain yang seadil-adilnya.

Dengan permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan ini, Kami ucapkan banyak terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr. wb.

Hormat Kami,

PEMOHON I

.............bin.........

PEMOHON II

...........binti.............